Plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia de redução de mamas

Você teve sua cirurgia plástica reparadora negada pelo plano de saúde? Saiba que essa negativa pode ser considerada ilegal e abusiva. Nossa equipe pode te ajudar a obter a cobertura do procedimento ou o reembolso e você pode falar com eles clicando aqui.

Os planos de saúde têm obrigatoriedade de cobertura de mamoplastia redutora, desde que seja indicação médica para tratamento de qualquer doença (que esteja catalogada pela Organização Mundial da Saúde - OMS) que acometa a paciente.

A redução de mamas é tratamento que pode ser puramente estético e, nesse caso, a operadora de plano de saúde não tem obrigação de cobrir.

Entretanto, quando a indicação para a mencionada cirurgia é para tratamento não estético, ou seja, como tratamento para qualquer doença, a operadora tem -sim- o dever de cobrir todos os seus custos.

O exemplo mais comum em que a cirurgia tem a cobertura obrigatória é no caso de mamas muito grandes que causam dores nas costas (dorsalgia). Quando a cirurgia é indicada, em regra já houve tentativa de outros tratamentos, mas sem sucesso.

E, havendo a indicação médica, a cobertura é obrigatória.

Mesmo considerando que o rol da ANS é taxativo mitigado (como ficou decidido na recente decisão do STJ), ainda pode ser declarada a abusividade e/ou ilegalidade da negativa.

Para pacientes que precisam dessa cobertura, é possível obtê-la judicialmente e, a depender da urgência do caso, é possível obter a determinação de cobertura de forma antecipada.

Caso não haja urgência na situação da paciente, é necessário aguardar o término do processo judicial para obter a obrigatoriedade. No estado de São Paulo, a média de duração desses processos é de 1 ano, podendo durar mais ou menos tempo.

Outra solução, caso a paciente tenha condições, é realizar o procedimento realizando o pagamento de forma particular e buscar o reembolso por meio da ação judicial.

Para ambos os casos é de extrema importância ter

• Relatório médico indicando a necessidade da cirurgia com o máximo de detalhe possível (se houve tentativa de outros tratamentos, se não houve, por que esse tratamento é o mais indicado para o caso específico, se há urgência ou não e por quê;

• A negativa escrita do plano de saúde;

• O comprovante do pagamento do tratamento, para o caso de pedido de reembolso integral.

Você teve ou conhece alguém que teve uma cirurgia negada pelo plano de saúde?

Essa negativa pode ter sido abusiva ou ilegal e somente um advogado especialista na área poderá orientar e auxiliar com excelência nesse caso.

Nossa equipe está preparada para lidar com esses casos, clique aqui para falar com um deles.

Categoria: Saúde

Publicado em: 26/08/2022