Rol taxativo da ANS? Nem tanto assim!

Se você precisou de algum tratamento ou medicamento e seu plano de saúde negou a cobertura, ainda é possível obter a concessão da cobertura de forma judicial, a depender do caso individualizado.

A primeira coisa que todo paciente deve saber é que: CALMA, ainda é possível obter a cobertura do seu tratamento/medicamento, mesmo com a decisão de que o rol é taxativo, busque -sempre- um advogado especialista na área, a fim de não ter seus direitos negados.

O entendimento emanado pelo STJ nesta última terça-feira (08/06/2022), de que o rol da ANS é taxativo, não é um entendimento que vai trazer aos tribunais estaduais a obrigação de decidir processos da mesma maneira.

Em outras palavras, os juízes continuam com poder para decidir se o rol 'taxativo' é o que será aplicado e que os planos de saúde tem a obrigação de cobrir procedimentos ou medicamentos que não estiverem no rol da ANS.

Importante mencionar que cada caso deve ser analisado individualmente, como já era antes desta decisão.

Na prática, os tratamentos que não estiverem no rol da ANS devem ser cobertos quando:

• Não houver tratamentos substitutos eficazes para o caso específico, constante no rol;

• Sua inclusão não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS;

• Houver comprovação de sua eficácia à luz da medicina baseada em evidência;

• Houver recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros.

Além disso, é importantíssimo que o médico forneça ao paciente um relatório completo, com todas as informações sobre o caso específico e a indicação que está sendo realizada, bem como com artigos científicos sobre a eficácia do tratamento, a fim de demonstrar ao judiciário que o paciente realmente tem o direito perseguido.

Por outro lado, entendemos que algumas negativas são abusivas por serem ilegais, já que a própria Lei determina a cobertura obrigatória de alguns tratamentos, a exemplo de tratamentos antineoplásicos, para câncer.

Diante disso, o que muda com o julgado do STJ?

Praticamente pouco, na verdade o STJ estabeleceu um filtro para tornar as decisões mais equânimes. 

Contudo, acredita-se que ainda continuará havendo negativas abusivas e a necessidade de judicializar para conseguir o cumprimento do seu direito.

Se você solicitou cobertura a algum tratamento em seu plano de saúde e teve resposta negativa, pode ser tenha sido abusiva ou ilegal e você tenha direito à cobertura.

Nossa equipe é formada por especialistas na área e está a disposição para atender essa espécie de demanda.

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Categoria: Saúde

Publicado em: 09/06/2022