Plano de Saúde não pode negar cobertura de Rituximab (mabthera) para pacientes com Linfoma de Manto
Pacientes acometidos por câncer (neoplasia maligna), além de enfrentar as dificuldades pela própria doença, ainda precisam enfrentar grandes dificuldades em ver garantidos seus direitos de tratamento e vida digna.
Um dos tratamentos utilizados quando se descobre o câncer em certo estágio é a quimioterapia.
Acontece que ao falar do Linfoma de Manto (que é um Linfoma não Hodgkin), um tratamento que, por vezes, é prescrito é a quimioterapia com o medicamento MABTHERA, que não é um medicamento que o paciente facilmente consegue suportar os custos, pois o valor de cada caixa (com dois frascos de 100 mg) pode chegar a aproximadamente 3 mil reais.
Não raras vezes, os planos de saúde negam o fornecimento a esse medicamento sob pretexto de estar sendo utilizado off lable, ou seja, sem indicação específica na bula. Outras vezes, apoiam-se na justificativa de o medicamento não constar no rol de procedimentos mínimos da ANS.
Acontece que essa negativa pode ser considerada abusiva e revertida judicialmente, como já aconteceu anteriormente e muitos pacientes tiveram seu tratamento custeado pelo plano de saúde, apesar da negativa administrativa.
Quando a operadora do plano de saúde nega a cobertura do tratamento com RITUXIMAB com a justificativa de ser tratamento off lable, o faz com o real fundamento de supostamente ser tratamento experimental, sem comprovação de sua eficácia e por isso não constaria na bula.
Mas isso não é a verdade dos fatos, quando se fala desse medicamento específico para o Linfoma de Manto, que é Linfoma não-Hodgkin.
Pode ser visto na bula original que o medicamento é indicado para o tratamento de Linfoma não-Hodgkin e por isso existe a possibilidade de obter decisão judicial que determine o custeio do medicamento.
Ainda que de fato fosse medicamento off lable, se não for tratamento experimental, isto é, havendo comprovação científica da eficácia do tratamento, também seria possível a decisão favorável, a depender de cada caso específico.
Por outro lado, a negativa fundamentada na ausência de inclusão no rol da ANS se dá porque as operadoras de plano de saúde entendem que o mencionado rol é taxativo, ou seja, eles estão vinculados a cobrir somente o que o rol determina que está obrigado.
Mas este não é o entendimento da grande maioria dos juristas e dos tribunais, que entendem que esse rol é, na verdade, exemplificativo. Em outras palavras, é um rol mínimo de procedimentos e a cobertura não se limita aos procedimentos que nele elencados, estendendo-se aos tratamentos que forem prescritos pelo médico que assiste ao paciente, desde que tenham sua eficácia comprovada.
Assim, seja pela justificativa de uso off lable ou pela justificativa de tratamento não incluso no rol de procedimentos publicado pela ANS, é possível obter a declaração de que a negativa é abusiva.
Considerando a possibilidade, talvez a maior dúvida seja sobre quando a cobertura do tratamento passa a valer e quando o paciente pode exercer seu direito. Para diminuir as preocupações do paciente, podemos afirmar que, em tese, é possível obter a cobertura até mesmo no primeiro mês em que a ação for proposta, por um pedido urgente e temporário.
Após isso, o processo é desencadeado e, enquanto o paciente já está sendo assistido e a medicação coberta, as partes apresentam as razões de seus direitos ao juiz, que ao final julgará se o pedido que foi concedido de forma antecipada prevalece ou não.
A regra tem sido prevalecer e manter o tratamento.
Além do direito de cobertura, o judiciário também entende que o paciente que tem seu tratamento negado indevidamente, pelo plano de saúde, pode ter direito a receber valores a título de indenização por danos morais, decorrente da própria situação, que viola os direitos de saúde e vida digna do ser humano.
O histórico de ações promovidas com a finalidade de obter a cobertura desse medicamento demonstra como é possível reverter essa injustiça.
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Categoria: Soluções para o Consumidor
Publicado em: 01/06/2022