Plano de saúde pode negar atendimento médico?

Saiba sobre alguns direitos do consumidor que adere a serviços de plano de saúde conferidos pela Lei 9.656/98.

Sumário

1. Introdução

2. À quais empresas a lei se aplica

3. O que a Lei prevê?

Estrutura dos planos de saúde

a. o que todos os planos devem cobrir

b. atendimento ambulatorial

c. atendimento hospitalar

d.  atendimento obstétrico

e.  atendimento odontológico

f. carência máxima permitida

4. Conclusão

1. Introdução

'Saúde é um direito de todos' é o que costumamos ouvir.

Mas a realidade do país onde moramos é que nem todos realmente têm acesso a esse direito, nem todos tem acesso real à saúde.

Por muitos motivos nós somos impedidos de exercer esse direito, essa garantia constitucional. Mas a verdade é que, sendo um direito do cidadão, é também um dever do Estado.

A partir disso é que foi criado o Sistema Único de Saúde que, teoricamente, deveria suprir as necessidades de saúde da população, mas infelizmente não consegue por muitas razões, que não convém listar agora.

Então a população se vê obrigada a pagar os planos de saúde, convênios médicos para não se ver refém das filas inacabáveis e da má prestação de serviços do SUS, mas mesmo contratando os planos privados de serviços de saúde, ainda existe muita irregularidade que impede que o direito à saúde seja exercido.

Há casos de negativa de  atendimento, de tratamento, suspensão de  internação, demora no atendimento e tantos outros. Por isso, é importante conhecermos nossos direitos: se não os conhecemos, podemos nos ver como vítimas de muitas injustiças e nos ver em situações de negativas que, legalmente, estão garantidos aos usuários dos planos de saúde.

Dentre outras leis e regulamentações, os planos de saúde são regidos pela Lei 9.656/98, a chamada 'Lei dos Planos de Saúde' e, não excluindo outros direitos previstos em outras leis e regulamentações, ela dispõe muitos direitos ao consumidor desses serviços. Vamos abordar alguns deles.

2. À quais empresas esta Lei se aplica?

O artigo primeiro da mencionada Lei afirma que as empresas que operam planos de saúde são as que estão submetidas ao que ela regulamenta.

Por sua vez, a Lei define que plano de saúde é prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais que garantem, sem limite financeiro, a assistência à saúde e visam a assistência médica, hospitalar e odontológica, a preço pré ou pós estabelecido e por prazo indeterminado.

Ou seja, as empresas que ofertarem tais serviços têm a obrigação de cumprirem os deveres previstos nesta Lei.

3. O que prevê a Lei 9.656/98?

A Lei prevê muitos direitos ao consumidor, vamos abordar alguns deles.

Desde, pelo menos, 2016, os planos de saúde ocupam o topo da lista de reclamações feitas pelos consumidores com a questão, especialmente dos reajustes abusivos efetuados pelos planos de saúde coletivos, conforme o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC).

Ante o alto índice de reclamações, foi que o IDEC elaborou uma página com perguntas e respostas sobre planos de saúde para ajudar os consumidores a não serem mais enganados e terem uma fonte confiável de informações a respeito.

Dentre os temas abordados estão: reajustes, carências, coberturas, internação, descredenciamento e muitos outros temas.

Estrutura dos Planos de Saúde

Essa lei define que os planos de saúde podem ser segmentados e as operadoras podem oferecer planos com combinações diferenciadas de segmentos.

Os segmentos previstos são:

• Atendimento ambulatorial;

• Internação hospitalar;

• Atendimento obstétrico;

• Atendimento odontológico.

A lei também institui que as operadoras tem o dever de ofertar ao consumidor o Plano de Saúde Referência (PSR), que é instituído por seu artigo 10, que obrigatoriamente engloba a assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria.

a) O que todos os planos devem cobrir

A mencionada Lei determina a obrigatoriedade de cobertura de:

• Cirurgia plástica reconstrutiva nos casos de mutilação das mamas por tratamento de câncer;

• Fornecimento de alguns materiais necessários para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade;

• Cobertura de doenças pré-existentes quando o usuário não sabia da doença, sendo que a operadora é que deve comprovar que o usuário tinha o conhecimento que a isentaria da cobertura;

• Atendimento de emergência: risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico;

• Atendimento de urgência: resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

• Atendimento de planejamento familiar (assistência à anticoncepção e à infertilidade do casal)

b) Atendimento Ambulatorial

É o atendimento que ocorre no âmbito da saúde em regime de não internação e deve cobrir, obrigatoriamente

• consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas;

• Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais;

• Tratamentos antineoplásicos (para câncer) domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

c) Internação Hospitalar

É o atendimento que ocorre quando o consumidor precisa ficar no hospital para ser submetido a certo tratamento. Neste caso, a Lei exige que não haja imposição de limite temporário ou financeiro, mas admite a exclusão de procedimentos obstétricos.

 Além disso, o plano que abarcar internação hospitalar também deve, obrigatoriamente, cobrir

• Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

• Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica

• Fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais

• Transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar, a pedido do médico;

• Toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;

• Despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;

• Tratamentos antineoplásicos (para câncer) ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

d) Atendimento Obstétrico

O atendimento obstétrico é aquele relacionado com o trabalho de parto, o parto e os primeiros cuidados com os recém-nascidos.

 Para os planos de saúde que contemplam essa segmentação, a obrigação de cobertura mínima é:

• cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

• inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;

e) Atendimento Odontológico

Por último, se o plano de saúde contratado também abarcar atendimento odontológico, será obrigado a fornecer, no mínimo:

• Consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo;

• Procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

• Cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

f) Carência máxima permitida

4. Conclusão - É permitido ao Plano de Saúde negar atendimento médico?

Como muita coisa no Direito, essa pergunta não pode ser respondida com um simples sim ou não, mas com DEPENDE. Se o atendimento estiver na lista dos procedimentos mínimos exigidos, o plano de saúde não poderá negar, assim como se estiver previsto no contrato do plano contratado.

No entanto, se o procedimento não estiver inserido em alguma dessas obrigatoriedades, o atendimento poderá ser negado.

O conselho é que, caso sofra algum tipo de negativa de atendimento ou cobertura do plano de saúde é que contrate um advogado para analisar o caso específico, já que em muitos casos a negativa é ilegal, tendo em vista as numerosas previsões legais de cobertura obrigatória no âmbito da saúde da população, lembrando que estes direitos mencionados neste artigo não excluem outros que estão previstos em outras legislações e regulamentações específicas.

Categoria: Soluções para o Consumidor

Publicado em: 24/06/2019